Behandlungsschritte bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen
in der Plastischen Chirurgie des St-Markus-Krankenhauses, Frankfurt
von Dr. Roman Fenkl

Die chirurgischen Behandlungsmethoden bei Transsexuellen sind weltweit längst schon aus dem Stadium der Improvisation herausgekommen. Inzwischen können wir auf mehrere standardisierte Methoden zurückgreifen, die im Laufe der Jahre und mit zunehmender Erfahrung einzelner Zentren immer mehr verfeinert und angepaßt wurden.

ÜBERLEGUNGEN VOR DER OPERATION
Inzwischen muß der hilfesuchende Transsexuelle nicht mehr mit dem Vorlieb nehmen, was ihm möglicherweise gar nicht so recht ist. Er kann meist unter verschiedenen Operationsmethoden und bereits einigen spezialisierten Zentren wählen. Entscheidend wird sicher für ihn sein, daß man dort, wohin er sich wendet, seiner "Erkrankung" gegenüber eine gehörige Portion Verständnis, Entgegenkommen und vor allem Geduld für die tausend wichtigen Fragen entgegenbringt. Schließlich ist die Operation ein gewaltiger Schritt im Leben, der dieses entscheidend verändert - für immer.

Wichtig sind jedoch zwei Dinge: Er sollte sich an einen Arzt wenden, der diese Umwandlungsschritte regelmäßig praktiziert und nicht "ab und zu" oder "gelegentlich". Der Operateur muß erfahren sein, egal, wer es ist. In den Händen eines Erfahrenen verläuft alles reibungsloser, aber auch eventuelle Probleme werden routiniert gelöst. Insgesamt ist dies wesentlich einfacher für den Patienten.

Zweitens muß der FzM-Transsexuelle sich sicher darüber klar sein, daß er dem männlichen Geschlecht zwar täuschend ähnlich angeglichen wird und sein Leben auch unerkannt als Mann leben kann, eine exakt naturgetreue Nachbildung des biologischen Penis und eine entsprechende biologische Fortpflanzungsmöglichkeit gibt es jedoch nicht und wird es auch auf absehbare Zeit nicht geben. Die "natürliche" Erektion des Penis und damit der "natürliche" Geschlechtsverkehr kann nur mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder Implantaten unterschiedlicher Bauart erreicht werden.

An unserer Klinik werden im wesentlichen zwei unterschiedliche Methoden der FzM-Geschlechtsumwandlung praktiziert, die sich hauptsächlich in der Konstruktion des Penis unterscheiden.

DIE EXNER-METHODE
Die Exner-Methode wurde im VIVATISSIMUS 3/97 ausführlich beschrieben, deshalb soll an dieser Stelle nicht nochmals darauf eingegangen werden. Wie im beiliegenden Zeitplan beschrieben, besteht sie aus mehreren Operationsschritten, die sich in einer sinnvollen Reihenfolge aneinander anschließen. Lediglich zwei der Eingriffe sind als "größere Eingriffe" mit etwa 4 bis 5 Stunden Dauer zu werten, die restlichen sind eher kleineren Ausmaßes.

Der Vorteil dieses Operationsverfahrens ist, daß extrem große Operationen vermieden werden und somit die Belastung für den Körper aufgeteilt wird. Die Narben sind leicht in der Badehose zu verstecken und damit ausgesprochen unauffällig.

DIE PENISKONSTRUKTION AUS DEM UNTERARM
Als zweites Verfahren an unserer Klinik führen wir regelmäßig die Peniskonstruktion aus dem Unterarm durch "Radialislappen- Penoid" oder "Chinesischer Lappen". Bei dieser Methode wird die beugeseitige Haut des Unterarmes einschließlich ihrer Blutversorgung für die Konstruktion des Penis verwendet. Die Haut wird in spezieller Form mehrfach derart eingerollt, daß innen eine neue, verlängerte Harnröhre und als "Drumherum" der neue Penis entsteht. Wir nennen diese Neubildung im Fachjargon Penoid , was übersetzt nichts anderes heißt als penisähnliches Gebilde.

Noch am Unterarm angeschlossen, hängt am vorläufigen Ende der Operation der neugebildete Penis an seiner Blutversorgung, bis der "untere Teil" der Operation durch ein zweites, urologisches Ärzteteam abgeschlossen ist. Damit ist die Entfernung der Vaginalschleimhaut, Verschluß der Vagina, Bildung des Hodensackes aus den Schamlippen und Freilegung der Klitorisnerven gemeint. Diese Nerven werden danach an die Hautnerven des Unterarm - Lappens (Penoids) microchirurgisch unter dem Operationsmikroskop angeschlossen. Wer jedoch seine Klitoris und damit seine sexuelle Erregung nicht den Heilungsvorgängen aussetzen will, der kann das vor der Operation im Aufklärungsgespräch mit dem Arzt erwähnen. Wir respektieren das und ändern die beschriebene Operation geringfügig ab, wobei die Klitoris dann mit all ihren Nerven im Originalzustand erhalten und so plaziert wird, daß sie einen zum neuen Geschlecht passenden, optimalen Platz erhält. Die sexuelle Erregbarkeit wird so in keinster Weise beeinflußt.

Die neu konstruierte Harnröhre des Penoids und die originale, kurze Harnröhre, die noch etwas nach vorne verlängert wird, werden anschließend miteinander zu einer Harnröhre verbunden, die wie die des biologischen Mannes bis an die Penoidspitze reicht. Zu gleicher Zeit werden Arterie und Vene des Penoids unter dem Operationsmikroskop frei Hand microchirurgisch angeschlossen. Diese Blutgefäße, die etwa die Hälfte der Dicke eines Streichholzes besitzen, werden mit je etwa zehn einzelnen Nähten an die Blutgefäße der Leiste angeschlossen. Die Fäden, die dafür verwendet werden, sind mit dem bloßen Auge praktisch nicht mehr sichtbar.

Fast immer ist dieser Schritt unproblematisch, da bereits Routine. Sollten sich jedoch in seltenen Fällen die zusammen vernähten Blutgefäße mit Blutgerinnseln zusetzen, dann kann der Blutstrom nicht mehr durchfließen und das Penoid ernähren. Eine Notfalloperation ist dann angesagt, um die Blutgefäße wieder mikrochirurgisch "freizuputzen", so daß alles normal funktioniert. Es ist deshalb logisch, daß der Patient nach dieser etwa achtstündigen Operation ein bis zwei Tage auf der Intensivstation beobachtet wird, um einen möglichen Gefäßverschluß rechtzeitig zu erkennen und im Falle eines Falles sofort eingreifen zu können.

Was passiert nun mit dem großen Hautdefekt am Unterarm? Er muß selbstverständlich mit Haut gedeckt werden. Dazu ist eine freie Hautverpflanzung erforderlich. Wir nehmen die Haut in der Regel vom Gesäß, da wo die nach etwa zwei Jahren relativ unauffälligen Entnahmenarben problemlos in der Badehose versteckt werden können. Diese Haut wird in einer Dicke von 4/10 mm oberflächlich entnommen und frei verpflanzt, Nach etwa ein bis zwei Jahren hat sich die Haut an der Transplantat- Empfängerstelle weitestgehend geglättet und ist dann deutlich unauffälliger. Allerdings gibt sie dennoch den Anschein wie eine alte, abgeheilte Verbrennungsnarbe, übrigens eine gute Ausrede für neugierige Frager.

Die "Unterarmmethode" hat gegenüber der Exner-Methode den Nachteil, daß man

• die Narben mehr sieht,
• nach der Operation noch kein "erigierbarer" Penis vorliegt und
• der Harnröhrenanschluß nicht selten Probleme bereitet.

Das Unterarm-Penoid besteht zunächst nur aus Weichteilen, so daß Geschlechtsverkehr damit noch nicht möglich ist. Frühestens nach einem Jahr kann ein Implantatstab oder die nicht ganz billige (ca. DM 11.000) aufpumpbare Penisprothese eingebaut werden. Wegen ihrer zum Teil konstruktionsbedingten, gelegentlichen Störungsanfälligkeit sollte sie in regelmäßigen Abständen ärztlich kontrolliert werden.

Die verschiedenen Teile der Harnröhre, die aneinander angeschlossen werden, stellen eine weitere Schwachstelle dar. Hier kann es zu einer Heilungsstörung im Nahtbereich kommen, so daß ein kleiner Teil des Urins, der nebenher läuft, eine sogenannte Fistel bildet. Diese kann durch den Urologen in solchen Fällen verschlossen werden. Andererseits kann an derselben Stelle eine zu starke Narbe auftreten, die zu einer Engstelle der Harnröhre führt. Der Harnstrahl wird dadurch abgeschwächt. Auch in diesem Falle kann der Urologe helfen und die Engstelle aufdehnen oder operativ entfernen.

WEITERE OPERATIVE MÖGLICHKEITEN DER PENISKONSTRUKTION
Selbstverständlich gibt es noch weitere operative Möglichkeiten der Peniskonstruktion, die an unserer Klinik verwendet werden, z.B. die Peniskonstruktion aus Wadenbein und Wadenhaut. Dies trifft jedoch meist nur in Sonderfällen zu. Fast alle Patienten entscheiden sich zwischen der Exner- und der Unterarmmethode. Für welche auch immer man sich entscheidet, der Entschluß ist nicht falsch. Denn jede Methode hat ihre Vor- und Nachteile. Ich kenne keinen einzigen transsexuellen Patienten, der seine Entscheidung je bereut hätte. Letztlich ist am Ende jeder stolz auf seinen "kleinen Begleiter". Man darf nur nicht den Fehler begehen und vor lauter Freude die Operationsmethode, für die man sich entschieden hat, als die einzig richtige bezeichnen.

UND DIE GEBÄRMUTTER?
Bei der Exner-Methode wird sie während des Penoidaufbaus ohne zusätzliche Narben einschließlich beider Eierstöcke in einem kurzen Eingriff entfernt. Dies machen bei uns die Gynäkologen. Sie werden dazugerufen, wenn der Bauch schon offen ist, so daß alles "in einem Abwasch" erfolgen kann.

Bei der Unterarm-Methode ist üblicherweise ein getrennter Eingriff zur Entfernung von Gebärmutter und Eierstöcken erforderlich.

WAS PASSIERT MIT DER BRUST?
Die Brust ist meist das erste, was ein FzM-Transsexueller sich wegwünscht, und damit auch meist der erste Eingriff. Bezüglich der Operationstechnik gibt es hier viele verschiedene Methoden mit unterschiedlich ausgeprägter Narbenbildung:

Die häufigste und einfachste Technik ist die sogenannte quere Resektion mit freier Verpflanzung der verkleinerten Brustwarze. Problematisch ist hierbei die meist relativ auffällige, querverlaufende Narbe über dem Pektoralismuskel - unter Umständen ein optisches Problem im Schwimmbad.

Aus diesem Grund haben wir unsere Techniken verfeinert und gehen mehr und mehr zu einer Ausschälung des Brustdrüsenkörpers unter der Haut über. Bei kleineren Brüsten ist dies unproblematisch, die Narbe verläuft nur quer durch die Brustwarze und ist extrem unauffällig, die überschüssige Brusthaut schrumpft schnell von selbst. Bei großen Brüsten jedoch kann zu viel Haut übrig sein, so daß man in solchen Fällen die Naht um die Brustwarze herum führen muß - wie bei einem Tabaksbeutel. Alternativ kann man wie bei der kleinen Brust den Drüsenkörper ausschälen und die Schrumpfungstendenz der Brusthaut abwarten. Was am Schluß nicht vollständig wegschrumpft, kann narbenarm in einem zweiten operativen Eingriff nachkorrigiert werden.

FAZIT
Abschließend kann man sagen, daß auch heute noch die Frau-zu-Mann- Geschlechtsumwandlung kein einfacher Eingriff ist, jedoch in der Hand des erfahrenen Operateurs zu recht guten Ergebnissen führt. Es stehen mehrere Methoden routinemäßig zur Verfügung. Am St.-Markus- Krankenhaus in Frankfurt können alle Eingriffe in einer Hand durchgeführt werden, einzelne Teile in Teamwork zwischen Plastischer Chirurgie und Urologie.

Wichtig und unerläßlich ist jedoch vor der Operation ein ausführliches persönliches Aufklärungsgespräch, in dem die entscheidenden Schritte festgelegt, und auf den einzelnen Patienten "maßgeschneidert" werden.

Dr. Roman Fenkl
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23.09.1999 © VIVA TS Selbsthilfe